Prevenção de Doenças dos Legionários em Estabelecimentos Hoteleiros

A Doença dos Legionários é uma infeção respiratória aguda sendo causada por bactérias do género Legionella. (Figura 1) Pode, nos casos mais graves, conduzir à morte.

Figura 1 - Bactéria do Género Legionella

A bactéria do género Legionella, para além de se encontrar nos ambientes aquáticos naturais (lagos, rios, etc.), também pode colonizar os sistemas artificiais de abastecimento de água, nomeadamente, as redes de grandes edifícios como os Empreendimentos Turísticos, quando encontra condições favoráveis à sua multiplicação, nomeadamente:

- Existência de nutrientes na água (biofilmes);

- Estagnação da água (extensos troços de zonas mortas e pontos de extremidade da rede com pouca utilização);

- Factores físico-químicos (temperatura, pH, corrosão das condutas).

Os casos desta doença estão associados à presença da bactéria nas redes prediais de água quente e fria (torneiras e chuveiros), em equipamentos de climatização (torres de arrefecimento, condensadores evaporativos, humificadores) e noutros sistemas, como fontes ornamentais, piscinas (principalmente as aquecidas), banheiras de hidromassagem, jacuzzis e sistemas de rega por aspersão/mangueira.

Os factores que favorecem a colonização da Legionella, nas redes prediais, são o pH, que pode oscilar entre 2 e 8,5 e a temperatura da água, que em condições óptimas, a multiplicação bacteriana faz-se entre 20º e 45ºC.

A infeção transmite-se por via aérea (respiratória), através da inalação de gotículas de água, aerossóis inferiores a 5µm, contaminadas com bactérias, sendo importante referir que não se transmite de pessoa para pessoa, nem pela ingestão de água contaminada. Os sintomas desta doença são as febres, perda de apetite, dores de barriga, dores de cabeça, tosses secas, dores musculares e diarreia. Esta doença atinge principalmente pessoas adultas, com idade acima de 50 anos, sendo raríssima em indivíduos abaixo dos vinte anos de idade, atingindo mais homens que mulheres. Os fumadores, os doentes crónicos debilitantes (alcoolismo, diabetes, cancro, insuficiência renal) e ainda os doentes com doenças com compromisso de imunidade ou que imponham medicação com corticoides ou quimioterapia constituem grupos de maior risco.

A Doença dos Legionários é uma patologia que poderá estar associada às viagens e relacionada com estadias em Estabelecimentos Hoteleiros. Regra geral, após cinco a seis dias da inalação das bactérias presentes nas gotículas de água, poderão surgir os primeiros sinais clínicos. O período de incubação pode variar entre dois a dez dias. Contudo, a Doença dos Legionários pode manifestar-se só depois do viajante regressar a casa, após uma estadia fora. É de realçar, que o caso só é associado a viagens quando o doente passou pelo menos uma noite fora da sua habitação, nos dez dias anteriores ou princípio da doença. Porém, nestas situações, o Empreendimento Turístico onde o doente pernoitou não pode ser implicado, com toda a certeza, como fonte de infecção. Considera-se como um elemento a ter em atenção na investigação epidemiológica e não um dado adquirido como prova inquestionável.

Esta doença é, igualmente, uma pneumonia bacteriana grave que implica a adoção de medidas especiais de alerta e de intervenção sempre que ocorra em Unidades Hoteleiras.

A doença pode ocorrer sob diferentes formas, sobretudo, nos meses de Verão e Outono, sendo estas:

Caso Isolado: Caso relacionado com uma possível fonte de infeção, sem nenhum outro caso associado à mesma, nos dois anos anteriores ao início da doença.

Cluster: Dois ou mais casos da Doença dos Legionários associados à mesma possível fonte de infecção, tendo o início da sintomatologia ocorrido num período inferior ou igual a dois anos.

Caso associado a viagens: Caso de Doença dos Legionários ocorrido em doente que pernoitou ou visitou um empreendimento turístico pelo menos uma noite fora de casa, no pais de residência ou noutro, nos 15 dias anteriores ao inicio da doença.

Caso Nosocomial: Doente hospitalizado por um período superior ou igual a 15 dias, por motivo de outra doença, que adquire a Doença dos Legionários. Os casos que iniciam sintomas até 15 dias após alta hospitalar, também podem adquirir a infeção durante o internamento, pelo que se consideram possíveis casos nosocomiais.

Durante a minha estadia, em Vila Real de Santo António, tive a possibilidade de realizar várias actividades, no âmbito do Programa de Prevenção de Doença dos Legionários, em Estabelecimentos Hoteleiros.

O Departamento de Saúde Pública da ARS Algarve, I.P., consciente do risco da Doença dos Legionários, pois o Turismo é a actividade económica com maior impacto na região, criou e implementou o programa referido anteriormente.

Dos quatro concelhos abrangidos pelo ACES Sotavento, o de Vila Real de Santo António é o que apresenta um maior número de casos de Doença dos Legionários, associados a estadias em Estabelecimentos Hoteleiros, facto justificado pelo maior número de estabelecimentos existentes.

A Doença dos Legionários é reconhecida desde 1976 e tem vindo a adquirir cada vez maior importância, pelo número crescente de casos identificados, pela gravidade dos mesmos e pelo impacto de surtos associados a estadias nos Estabelecimentos Hoteleiros.

Deste modo, sempre que a inspeção sanitária identificar a existência de anomalias, deve o Delegado de Saúde tomar medidas convenientes e assegurar que estas são necessárias para minimizar o risco de contaminação, multiplicação e dispersão de Legionella, prevenindo o aparecimento de novos casos.

O objetivo deste programa é prevenir a ocorrência da Doença dos Legionários relacionado com estadias em Estabelecimentos Hoteleiros, no concelho de Vila Real de Santo António. Igualmente, tem como finalidade incentivar a implementação de actividades preventivas e de programas de controlo a desenvolver nos Estabelecimentos Hoteleiros, identificar os de risco acrescido, reconhecer os que têm programas de controlo, determinar as medidas preventivas adequadas à redução do risco de colonização das redes e nos equipamentos e, por último, verificar se a ocorrência dos casos da Doença dos Legionários são associados à laboração ou estadia em Estabelecimentos Hoteleiros.

É importante a participação e o contributo dos Técnicos de Saúde Ambiental no Programa de Prevenção de Doença dos Legionários em Estabelecimentos Hoteleiros, desenvolvendo as seguintes actividades:

- Sensibilizar os responsáveis pelas Unidades Hoteleiras, que ainda não estão em programas, para a importância do problema e para a pertinência da tomada de medidas preventivas;

- Identificar os Estabelecimentos Hoteleiros com ocorrência de casos de doença associados e referenciados nos últimos cinco anos;

- Avaliar anualmente o risco, sempre que as situações epidemiológicas o justifiquem, o que inclui:

• A inspeção sanitária dos edifícios, instalações, sistemas e equipamentos;

• A identificação de pontos críticos e verificação do estado de funcionamento dos equipamentos;

• A verificação da existência de programas de operação e manutenção das instalações e equipamentos, com particular incidência na componente higio-sanitária;

• A verificação da implementação e manutenção de práticas adequadas à prevenção e controlo da Doença dos Legionários;

• A confirmação da existência de Legionella no âmbito de um programa de controlo da qualidade da água.

- Utilizar a grelha de avaliação de risco *; (Figura 2)

- Determinar medidas imediatas em função do risco avaliado;

- Confirmar se os responsáveis tomaram as medidas adequadas no seguimento de casos anteriores e/ou de colonização da rede e de que mantêm Programas de Controlo;

- Selecionar os pontos onde deverão ser efetuadas as determinações da temperatura, do cloro residual e dos pontos de colheita de amostras de água;

- Analisar e apreciar os registos de cloro, temperatura e resultados analíticos do programa de controlo;

- Executar o Programa de Vigilância analítico nas unidades com casos de doença associados nos últimos cinco anos, em estabelecimentos com colonização persistente nos programas de controlo analítico e/ou vigilância analítica e nos estabelecimentos com risco elevado;

- Determinar medidas corretivas sempre que tal se julgue necessário.

* Nota: Um valor final com maior pontuação corresponde sempre a um maior risco. Considera-se risco elevado quando é superior a 100 pontos, risco moderado quando está entre 50 a 100 pontos e baixo risco quando é inferior a 50 pontos. Os valores obtidos deverão apenas ser utilizados em avaliações sucessivas no mesmo estabelecimento, não sendo possível comparar estabelecimentos diferentes.

Figura 2 - Grelha de Avaliação do Risco em Estabelecimentos Hoteleiros

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO

Quando a água está contaminada pelas bactérias do género Legionella, o seu tratamento é muito mais complexo. Todavia, as torres de arrefecimento, os sistemas de água quente e fria e os sistemas de ar condicionado são os que representam maiores preocupações, pela sua frequência.

As redes de água quente e fria nos Empreendimentos Turísticos são, muitas vezes, vulneráveis devido à frágil barreira, que tem como consequência a multiplicação bacteriana. Essa fragilidade corresponde ao fraco teor de cloro residual livre na água e às roturas na rede pública de abastecimento, permitindo entrada de sedimentos. Por efeito, podem-se desenvolver as bactérias do género Legionella, caso sejam criadas condições favoráveis. As zonas mais suscetíveis da Doença dos Legionários são as associadas à formação de aerossóis, especificamente, às saídas dos chuveiros, nas torneiras, nos banhos e nos jacuzzis, entre outros. É de realçar, que os sistemas de abastecimento da rede predial podem ser do tipo gravítico com reservatório ou do tipo pressurizado, em que a rede principal está directamente ligada aos termoacumuladores.

Normas Gerais de Construção

Nas canalizações de rede predial é necessário ter atenção:

- As tubagens e os reservatórios de apoio devem estar devidamente isolados para minimizar as perdas de calor;

- Os reservatórios de armazenamento, quando existem, devem dispor de uma válvula de descarga de fundo e devem ser dimensionados para as flutuações normais de um dia médio de consumo, sendo isolados e instalados em locais interiores devidamente ventilados, onde as aberturas de ventilação estejam equipadas com rede anti-insectos;

- Nalguns pontos do sistema, podem instalar-se válvulas de mistura termoestática para diminuir o volume de água quente armazenada. O ideal será cada válvula servir só uma torneira, devendo ser testadas uma vez por mês e a cada três anos mudar o atuador;

- Nos termoacumuladores a temperatura não deve ser inferior a 70ºC, devendo ser verificada cada três meses. Na água do circuito de retorno a temperatura não deve ser inferior a 50ºC, isto é, nas saídas de água esta temperatura deve ser alcançada após a água se escoar durante um minuto;

- Se existir mais que um termoacumulador/caldeiras, estes devem obedecer a uma montagem em paralelo e se a temperatura for usada como meio de controlo, então, à saída dos mesmos deve atingir-se os 60ºC;

- O termóstato que controla a temperatura deve estar colocado na zona intermédia do termoacumulador, de forma a permitir atingir a temperatura de 70ºC, duas vezes por semana;

- As montagens não devem permitir a existência de pontos de estagnação ou curtos circuitos hidráulicos, devendo possuir válvulas de descarga para remover os sedimentos acumulados, com fácil acesso ao mesmo e a desinfecção seja frequente (seis em seis meses ou uma vez por ano, no mínimo).

Normas Gerais de Operação

- Evitar a ocorrência de pontos mortos, normalmente associados a zonas de estagnação da água, de preferência nos locais de pouco consumo de água, sendo aconselhado efectuar descargas em pressão, pelo menos durante um minuto com alguma regularidade (chuveiros e torneiras);

- Desmontar, semestralmente, as torneiras e os crivos das cabeças dos chuveiros, para limpeza de detritos acumulados e posterior desinfecção, substituindo-se as juntas e filtros;

- Quando se utiliza a temperatura como forma de controlo de Legionella, deve ter-se em linha de conta que a partir dos 60ºC existe uma elevada taxa de inatividade bacteriana e entre os 50º e os 60ºC a mesma taxa é lenta. É conveniente efetuar descargas em vários pontos do sistema com alguma regularidade;

- Os depósitos de água quente devem ser esvaziados semestralmente, a fim de poderem ser limpos e desinfetados. No entanto, quando se suspeita de colonização por Legionella, a frequência deve ser maior e as descargas de fundo semanais;

- É importante manter a temperatura abaixo dos 20ºC nos sistemas de água fria;

- O tanque de armazenamento de água fria deve estar colocado num lugar fresco e devidamente protegido, para não ocorrer oscilações de temperatura superiores a 2ºC, em relação à temperatura normal de referência, devendo ser fácil de inspecionar;

- É necessário realizar purgas aos depósitos de água fria com regularidade e desinfetar o depósito, uma vez por ano.

Controlo Analítico

Nas redes de água quente e fria é importante fazer uma monitorização diária dos seguintes parâmetros:

- Temperatura;

- Cloro Residual Livre;

- pH.

O controlo analítico é essencial para monitorizar a eficácia das actividades preventivas desenvolvidas, devendo ser efectuadas análises na rede de água quente e fria, com a seguinte periodicidade:

Mensal, se houver deteção de Legionella na rede;

Quadrimestral, desde que haja dois meses consecutivos de resultados negativos e controlo adequado da temperatura e cloro, sem excluir as análises extraordinárias que forem julgadas necessárias.

Material necessário para a realização das colheitas de amostras

Colheita da amostra de Legionella

Realizei colheitas da amostra de Legionella apenas nos sistemas de água quente e fria dos Estabelecimentos Hoteleiros do concelho de Vila Real de Santo António. (Figura 3) Estas amostras, dependendo da necessidade, são colhidas num chuveiro, numa torneira ou na torneira do circuito de retorno dos Estabelecimentos Hoteleiros.

Colheita nas torneiras e nas torneiras do circuito de retorno

O procedimento da colheita de água nas torneiras é idêntico ao das torneiras do circuito de retorno. Assim, deve-se destapar o frasco de colheita próximo da torneira e colher a água que sai imediatamente à abertura desta. Seguidamente, fecha-se o frasco e deixa-se a água correr até a sua temperatura estar estabilizada. Deste modo, deve-se determinar a temperatura, o pH e cloro residual livre da água. A colheita de amostra de água deve ser identificada e transportada para o laboratório para análise numa mala térmica, à temperatura ambiente e ao abrigo da luz solar e acompanhada do boletim de colheita de Legionella.

Colheita nos chuveiros

O procedimento da colheita de amostra de água é diferente das anteriores. Assim, deve-se introduzir o chuveiro dentro de um saco plástico esterilizado com aberturas nas duas extremidades. De seguida, deve-se encher o frasco até meia altura com o fluxo inicial, mantendo-o inclinado e sem contacto com a torneira devendo-se fechar o frasco de colheita e a torneira. Este procedimento é para realizar a zaragatoa, isto é, recolher uma pequena amostra dos resíduos acumulados (biofilmes) na saída dos chuveiros, para verificar se existe a bactéria do género Legionella. Após este procedimento, repete-se o processo de recolha de água, enchendo o frasco na totalidade. Por último, é fundamental determinar a temperatura, o pH e cloro residual livre da água, após a temperatura da água estabilizar. A colheita de amostra de água deve ser identificada e transportada para o laboratório para análise numa mala térmica, à temperatura ambiente, ao abrigo da luz solar e acompanhada do boletim de colheita de Legionella. 

Nota: Se caso ache necessário utilize luvas e máscara de proteção respiratória (Bico de Pato)

Figura 3 - Imagens da realização da colheita de amostra de Legionella

Avaliação e Gestão do Risco em Função dos Resultados Analíticos

A situação ideal seria a ausência de Legionella na água. Na gestão do risco temos que considerar sempre vários factores como a concentração de colónias e a existência de casos de doenças associadas no passado e no presente.

O Decreto-Lei n.º 79/2006, de 4 de Abril que aprova o Regulamento dos Sistemas Energéticos de Climatização em Edifícios, refere no artigo 29, n.º 9 que “Em edifícios com sistemas de climatização em que haja produção de aerossóis, nomeadamente onde haja torres de arrefecimento ou humificadores por água líquida, ou com sistemas de água quente para chuveiros onde a temperatura de armazenagem seja inferior a 60º C as auditorias da Qualidade do Ar Interior incluem também a pesquisa da presença e colónias de Legionella em amostras de água recolhidas nos locais de maior risco, nomeadamente tanques das torres de arrefecimento, depósitos de água quente e tabuleiros de condensação, não devendo ser excedido um número superior a 100 UFC”. *

 *UFC – Unidades Formadoras de Colónias 

Os quadros seguintes estabelecem linhas de orientação para as medidas de controlo a adotar e ou as medidas a determinar pela autoridade de saúde. Na observação destes valores devem também ser considerados, outros aspectos como a persistência da colonização e a suspeita ou existência de casos associados a estadias no estabelecimento hoteleiro.

A – Gestão do Risco em Função de Valores Analíticos de Legionella na rede Predial de Água

*CFU/Litro – Unidades Formadoras de Colónias por Litro

B- Gestão do Risco em Função de Valores Analíticos de Legionella em Equipamentos de Climatização (Torres de Arrefecimento, Condensadores Evaporativos e Humificadores

*CFU/Litro – Unidades Formadoras de Colónias por Litro

Procedimentos de Descontaminação

Caso o resultado da colheita de amostra de Legionella dê positivo, os Estabelecimentos Hoteleiros deverão seguir procedimentos de descontaminação em toda a rede predial de água. 

Desta forma, é possível realizar dois tratamentos, sendo estes:

- Desinfeção Química (super-cloragem) - Recorre-se à adição de cloro na água de modo a obter valores de cloro residual livre de 15 mg/l, 30 mg/l ou mesmo 50 mg/l, para tempos de contacto de 24 horas, 2 horas e 1 horas respetivamente, seguindo-se uma segunda desinfeção da água de modo a obter valores de cloro residual de 4 a 5 mg/l durante um tempo de contacto de 12 horas.

- Desinfeção Térmica (choque térmico) - Elevar a temperatura da água a 70ªC, fazendo a recirculação em todo o sistema e purgando todas as torneiras sequencialmente durante um a dois minutos com uma temperatura igual ou superior a 60ºC, mantendo a recirculação durante duas a vinte e quatro horas.

SÍNTESE DOS PROCEDIMENTOS QUE OS TÉCNICOS DE SAÚDE AMBIENTAL DEVEM SEGUIR:

Os Técnicos de Saúde Ambiental no Programa de Prevenção de Doença dos Legionários em Estabelecimentos Hoteleiros têm que seguir algumas normas relativas a inspeção sanitária. Desta forma, os Técnicos de Saúde Ambiental têm que preencher uma Grelha de Avaliação do Risco em Estabelecimentos Hoteleiros, periodicamente, para verificar os riscos possíveis em cada Estabelecimento Hoteleiro, realizando alguns procedimentos como, medição do cloro residual livre, do pH e da temperatura. (Figura 2) No caso, do Estabelecimento Hoteleiro não monitorizar e controlar os seus sistemas prediais de água é-lhe entregue informação referente à Monitorização e Controlo: Actividades a Desenvolver pela Unidade Hoteleira para colocar em prática. (Figura 4) É importante referir que estes realizam as colheitas de amostra de Legionella, sendo importante verificar novamente o cloro residual livre, o pH, a temperatura e o preenchimento de um Boletim de Colheita de Amostra de Legionella.

Quando ocorrem casos da Doença dos Legionários possivelmente associados a estadias em Unidades Hoteleiras, o Técnico de Saúde Ambiental realiza o Inquérito Epidemiológico (2º fase): Estudo Ambiental, que inclui a realização de colheitas de amostras de água e avaliação do risco que o Estabelecimento poderá ter. (Figura 5)

No caso de ocorrência de um Cluster, terá ainda que se preencher um formulário duas semanas depois da ocorrência da Doença dos Legionários (European Legionnaires' Disease Surveillance Network - Form A – Two Week post – Cluster report) e um outro seis semanas depois da ocorrência da Doença dos Legionários (European Legionnaires' Disease Surveillance Network - Form B – Six Week post – Cluster report), que irá ser entregue a European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (Figura 6 e 7)

Figura 4 - Monitorização e Controlo: Actividades a Desenvolver pela Unidade Hoteleira

Figura 5 - Inquérito Epidemiológico (2ª fase): Estudo Ambiental

Figura 6 - Imagens fotografadas na visita a Praia Fluvial European Legionnaires "Diseases Surveillance Network - Form A - Two Week post - Cluster Repor

Figura 7 - European Legionnaires "Disease Surveillance Network - Form B - Six Week post - Cluster Report

Em suma, a Doença dos Legionários constitui um problema para a Saúde Pública, verificando-se uma clara relação causa-efeito com a colonização das bactérias do género Legionella na água, em sistemas de grandes edifícios, sobretudo quando esses sistemas estão mal concebidos, mal instalados ou com má manutenção. Existem duas situações distintas, que não se devem confundir. Uma representada pela colonização das bactérias, deste género, na água e a outra caracterizada pelo aparecimento de um ou mais casos da Doença dos Legionários. É notório, que as condições ambientais que favorecem a colonização em sistemas artificiais de água por bactérias do género Legionella, são essencialmente, a temperatura, a estagnação e a existência de nutrientes na água, como já referi.

Assim, detalhadamente, as condições para este desenvolvimento são as seguintes:

- Temperatura da água entre os 20º e os 45ºC, sendo o crescimento mais favorável entre os 35º e os 45ºC;

- Condições de pH entre os 2 e os 8.5;

- Zonas de estagnação de água;

- Aparecimento de sedimentos na água que suportam o crescimento das bactérias do género Legionella;

- Formação de aerossóis, com dimensões de 1 a 5µm, associados à utilização de chuveiros, aos sistemas das torres de arrefecimento, ar condicionado e outros equipamentos que contribuam para a sua reprodução.

Nesta perspetiva, é necessário que as medidas gerais de controlo estejam associados à boa concepção, instalação e manutenção dos sistemas e dos equipamentos, evidenciando a importância em:

- Evitar a libertação de sprays e aerossóis;

- Nos sistemas não usar materiais que permitam a aderência dos microrganismos e a formação de biofilmes;

- Manter os sistemas devidamente limpos, evitando o aparecimento de sedimentos e nutrientes;

- Evitar que as temperaturas da água fria ultrapassem os 20ºC e que, por outro lado, as temperaturas dos depósitos de água quente não desçam abaixo dos 60ºC e que esta circule entre os 50º e os 55ºC;

- Recorrer a programas de tratamento adequados, mantendo valores de cloro residual livre entre 0.2 e 0.4 mg/l;

- Ter em funcionamento um programa de monitorização e de inspeção a todos os sistemas e equipamentos;

- Assegurar que todos os sistemas e equipamentos operam em segurança e que as ações de manutenção são corretamente feitas de acordo com as especificações do fabricante e as recomendações;

- Estabelecer procedimentos de limpeza e desinfeção adequados;

- Controlar a qualidade da água, realizando com regularidade a pesquisa de bactérias do género Legionella nos pontos mais sensíveis dos sistemas;

- Fazer relatórios com registos das ações de monitorização, manutenção e inspeções efetuadas.

“Mais vale Prevenir, que remediar…”

“Mais Saúde… Melhor Turismo…”

 

Referência Bibliográfica:

Direcção-Geral da Saúde (2004). Circular Normativa n.º 05/DEP de 22 de Abril de 2004. Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários: Notificação Clínica e Laboratorial de Casos. Consultado a 06 de Novembro de 2012.

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European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (2010) European Legionnaires’ Disease Surveillance Network. Form A – Two Week Post – Cluster Report. Consultado a 06 de Novembro de 2012

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (2010) European Legionnaires’ Disease Surveillance Network. Form B – Six Week Post – Cluster Report. Consultado a 06 de Novembro de 2012

Instituto Português da Qualidade. Ministério da Economia, da Investigação e do Desenvolvimento. Comissão Sectorial para Água (CS/04). (2010) Prevenção e Controlo de Legionella nos Sistemas de Água. Consultado a 06 de Novembro de 2012.

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Soares. A. & Amaral. C. & Bartolomeu. F. & Araújo. F. & George. F. & Freitas. G. & Ravara. I. & Ramos. M. & Diegues. P. & Marques.T. 
Direcção-Geral da Saúde e Direcção-Geral do Turismo. (2001). Lisboa. Guia Prático –Doença dos Legionários – Procedimentos de Controlo nos EmpreendimentosTurísticos. Legionella. Consultado a 05 de Novembro de 2012.

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